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Schmerztherapie bei Notfällen - Akute viscerale Schmerzen

Definition:
Es gibt 2 Grundtypen des akuten visceralen Schmerzes:
1. Ein bohrender, plötzlich einsetzender, stärkster und gleich bleibender Schmerz
2. Kontraktionsschmerzen durch Koliken eines abdominellen Hohlorgans

Klinisches Bild (Symptome):
1. Schmerzen verbunden mit Todesangstgefühl, Vernichtungscharakter und vegetativen Symptomen, manchmal auch Schocksymptomatik.
2. Heftigste wehen- und krampfartige Schmerzen mit vegetativen Symptomen(z.B.: Übelkeit, Kreislaufprobleme)
1. Bohrender Schmerz:

Myocardinfarkt:
Sehr starker und länger anhaltender, oft mit Todesangst und Vernichtungsgefühl verbundener präkordialer Schmerz, der auf die üblichen therapeutischen Maßnahmen (z.B. Nitroglyzerin) nicht oder vermindert anspricht.
Schmerzausstrahlung: Hals, beide Oberarme, bandförmig um den Thorax, Oberbauch.
Nicht selten gehen leichtere Beschwerden Wochen oder Tage voraus
Auftreten von Brady-, Tachykardien oder Arrhythmien, Abschwächung der Herztöne, evtl. diastolischer Galopprhythmus
Blutdruckabfall mit Kollapsneigung, vorausgehender kurzdauernder Blutdruckanstieg möglich.

Akutes Abdomen:
Abwehrspannung, Druckschmerzhaftigkeit, Peristaltikveränderung, Erbrechen.
Sammelbegriff für akute Baucherkrankungen mit plötzlich einsetzendem, lebensbedrohlichem Zustand. Heftige lokale und allgemeine Reaktionen mit der Dringlichkeit diagnostischen und therapeutischen Handelns.
Ursachen: Perforiertes Ulkus, retrozökale Appendizitis, Ileus, akute Pankreatitis, intrabdominelle Blutung, Aortenaneurysmen

Akute Pankreatitis:
Akuter oder akut-rezidivierender Oberbauchschmerz, Abdomen meist gespannt, Schocksymptomatik häufig.

2. Kolikartige Schmerzen:

Gallenkolik:
Kolikartige Schmerzattacken im rechten Oberbauch sind typisch für Beschwerden, die durch Gallensteine ausgelöst werden und zu einer akuten Entzündung der Gallenblase führen können. Anhaltende, starke Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber und Schüttelfrost sind Zeichen einer solchen Entzündung.

Urologisch bedingte Koliken:
Die plötzliche Blockade des Harntransportes im Ureter und/oder Ureterspasmus durch Irritation / Laesion der Ureterwand führt zur typischen Kolik.
Heftiger wellenförmiger Flankenschmerz mit Ausstrahlung in Leiste / Hoden / Labien bei hoher Blockade, bzw. Ausstrahlung in Blase, Urethra bei praevesicaler Blockade. Mögliche Begleitsymptomatik: Brechreiz, Erbrechen, Obstipation, selten Bauchdeckenspannung.Typischer Flankenklopfschmerz, Rippendruckschmerz (12. Rippe). Da die Kolikschmerzen zu den stärksten Schmerzen überhaupt gehören, ist die Schmerzbeseitigung das oberste Prinzip.
1. Bohrender Schmerz

– Myocardinfarkt
EKG: relativ spezifische EKG-Veränderungen:
• Hebung der ST-Strecke (frisches Stadium)
• Gleichschenkelige Negativierung der T-Zacke (Reparationsstadium und Restbefund)
• R-Verlust in unipolaren Ableitungen = transmuraler Infarkt
• In Abhängigkeit von der Infarktausdehnung werden Nicht-Q-Wellen-Infarkte (nichttransmural) und Q-Wellen-Infarkte (transmural) unterschieden. Zu fordern sind 12–15 uni- und bipolare Gliedmaßen- und Brustwandableitungen.
Labor
• Symptome des "akuten Syndroms", z.B. Senkungsbeschleunigung, Leukozytose, Hyperglykämie, Azotämie, Enzymaktivitäten im Blut erhöht Troponin T-Schnelltest: Bedside Test zur Infarktdiagnose
Kreatinphosphokinase, aktivierte CPK, erhöht nach 2–4 Std., maximal nach 16–24 Std.; Infarkt. Herzmuskelspezifisches CK-MB (³ 10% der CPK)

– Akutes Abdomen:
Leukozytose (> 20.000/µl)
metabolische Azidose und Laktatazidose
Röntgen (Abdomenübersicht)
Sonographie
Angiographie

– Akute Pankreatitis:
Serum- und Harn- Amylase und –Lipase erhöht.

2. Kolikartige Schmerzen:

– Gallenkolik:
Labor: bei totalem Verschluss Bilirubin, alk. Phosphatase, g-GT, LAP, Gesamt-Cholesterin und Phosphatide u.a. erhöht
Bei Pankreasbeteiligung Amylase und/oder Lipase erhöht
Blutbild: evtl. Leukozytose bei Cholangitis, BKS beschleunigt
Sonographie: erweiterte Gallengänge – Steinnachweis
Oberbauch-CT

– Urologisch bedingte Koliken:
Harnbefund
Makro-, Mikrohämaturie
Ultraschall Schnellbefund
Infusionsurogramm
Lungenembolie
Magenperforation
Kreislaufkollaps bei Verdacht auf abdominelle Blutung
Perikarditis, Myokarditis
Lungenödem
Virusinfektionen (insbesondere durch Coxsackie-Virus)
Psychisch-neurologische Erkrankungen

1. Bohrender Schmerz:
Schmerzen bei Verdacht auf Myocardinfarkt erfordern die sofortige Behandlung, u.U. auch vor Registrierung des ersten EKG. Da Schmerzen den myokardialen Sauerstoffbedarf erhöhen, ist ihre Beseitigung auch ein kausales Behandlungsprinzip. Zunächst ist je nach Blutdruck die Gabe von 0,4 bis 0,8 mg Glyceroltrinitrat als Spray oder als Zerbeißkapsel sublingual indiziert. Die Dosis kann unter Blutdruckkontrolle in Abständen von wenigen Minuten bei Bedarf mehrfach wiederholt werden. Nitropräparate (u.U. intravenös bis 6 mg/h) sind besonders sinnvoll für Patienten mit akuter linksventrikulärer Insuffizienz. Bei systolischen Blutdruckwerten unter 90 mmHg sind Nitropräparate kontraindiziert, vor allem bei gleichzeitiger Bradykardie: bei höhergradiger SA- oder AV-Blockierung kann die reaktive Kompensationsmöglichkeit über eine Frequenzsteigerung fehlen. Bei nitrorefraktärem Schmerz sind Opiate, vor allem Morphin  in wiederholten Einzeldosen von 3–5 mg i.v. in Abständen von einigen Minuten bis zur weitgehenden Schmerzfreiheit indiziert. Kurz anhaltende Übelkeit nach Injektion ist eine typische Nebenwirkung von Morphin. Intramuskuläre Injektionen sind grundsätzlich zu unterlassen.

2. Kolikartige Schmerzen:
Zur Therapie von Koliken werden Medikamente verwendet, die einerseits den Schmerz lindern, andererseits auch solche die entspannend auf die glatte Muskulatur wirken. Die Parasympatholytika, z.B. der Wirkstoff Hyoscin-N-Butylbromid, zur Entspannung der glatten Muskulatur sollten nur bei intramuralen (z.B. in die Blasenwand eingewachsene) Steinen angewandt werden, wenn gleichzeitig eine Pollakisurie (häufige Entleerung kleiner Harnmengen) und Dysurie (unangenehme, erschwerte oder schmerzhafte Blasenentleerung) vorliegt. Sie haben auf die Wandspannung des Harnleiters keinen Einfluss und sollten deshalb bei Steinen im oberen Bereich des Harntraktes nicht zur Anwendung kommen.
Zur Schmerztherapie werden in der Regel schmerzstillende und entzündungshemmende NSAR wie Diclofenac eingesetzt. Als Reservewirkstoff kommen Metamizol oder Paracetamol in Frage. Bei extremen, nicht beherrschbaren Schmerzen kann zusätzlich ein Opiat verabreicht werden.
Die Therapie des urologischen Steinleidens verläuft in zwei Schritten: die akute Behandlung und die nachfolgende Steinentfernung.

Dr. W. Scherzer,
Unfallkrankenhaus Meidling der AUVA, Anästhesie- und Intensivabteilung