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Schmerzen bei Tumorpatienten

Synonyme

Tumorschmerzen
Nozirezeptorschmerzen
entstehen durch direkte Irritation von Schmerzrezeptoren.
– Schmerzen von oberflächlich gelegenen Nozirezeptoren sind in der Regel gut lokalisierbar, scharf begrenzt und stechend.
– Schmerzen von viszeralen Nozirezeptoren sind dagegen schlecht lokalisierbar, drückend, ziehend und werden häufig auf Dermatome übertragen.

Neuropathische Schmerzen
entstehen durch Kompression oder Irritation peripherer Nerven (z.B. Neurom), eines Spinalganglions (z.B. Wurzelkompression) oder des Rückenmarks. Neuropathische Schmerzen werden überwiegend von 2 unterschiedlichen Beschwerdebildern geprägt.
– In ihrer neuralgiformen Variante sind die Schmerzen einschießend, schneidend, stechend und attackenweise auftretend.
– Die zweite Erscheinungsform ist ein Dauerschmerz, der als brennend und bohrend beschrieben wird und mit einer Dys- und Hyperästhesie einhergeht.
– 50-80% der Tumorpatienten leiden im fortgeschrittenen Stadium ihrer Tumorerkrankung an Schmerzen.
– Nicht jeder Schmerz bei einer malignen Erkrankung ist allerdings direkt tumorbedingt.
– Schmerzen können bei diesen Patienten auch im Rahmen der Tumortherapie bzw. im Rahmen nicht maligner Folgeerkrankungen entstehen.
– Eine sorgfältige und kompetente Schmerzanamnese umfasst dabei nicht nur Fragen nach Lokalisation, Natur, Schweregrad, und Verlauf des Schmerzes, sondern auch die Evaluierung psychologischer und sozialer Komponenten des Schmerzes, da diese vor allem bei chronischen Schmerzen eine wesentliche Rolle spielen können.
– Die Diagnostik des Schmerzes im Rahmen maligner Erkrankungen umfasst neben einer detaillierten Anamnese auch eine gründliche klinische Untersuchung.
– Bildgebende Untersuchungen, wie sie routinemäßig zur Abklärung und zum Staging maligner Erkrankungen eingesetzt werden (Röntgen, Sonographie, CT, MR, Szintigraphie), sind auch geeignet, die Ursache von Schmerzen zu lokalisieren und ermöglichen damit in manchen Fällen den Einsatz lokaler Maßnahmen zur Schmerzbekämpfung.
Akute Schmerzen bei malignen Erkrankungen
(Dauer <3 Monate)
Ursache meist identifizierbar, meist gut behandelbar

– Tumorbedingte Schmerzen
– Therapiebedingte Schmerzen (z.B. postoperativ, Mukositis nach Chemo- oder Strahlentherapie), Verlauf vorhersagbar und selbstlimitierend
– Tumorassoziierte Schmerzen (z.B. Phlebothrombose)

Chronische Schmerzen bei malignen Erkrankungen (Schmerzpersistenz >3 Monate)
Sie bereiten oft diagnostische und therapeutische Probleme

– Tumorbedingte Schmerzen (durch Tumorprogression, Tumorinfiltration benachbarter Strukturen wie Knochen, Nerven, Weichteile)
– Psychologische Faktoren üben einen wesentlichen Einfluss auf die Schmerzempfindung aus. Hoffnunglosigkeit und Angst vor dem nahenden Tod aggravieren die Schmerzsymptomatik, Schmerz ist ein Teil der allgemeinen Leidenssituation
– Therapiebedingte Schmerzen (z.B. Phantomschmerz nach Mastektomie, Thorakotomie und Amputation von Extremitäten, Ursache Neuromentwicklung nach Nerventrauma), Ursache meist intraktabel, psychologische Faktoren spielen eine mitentscheidende Rolle
– Tumorassoziierte Schmerzen (z.B. Postzosterneuralgie)

Schmerzen im Rahmen nicht maligner chronischer Erkrankungen

– Diese sind mit der Tumorerkrankung nicht assoziiert.
– Psychologische Faktoren spielen eine wichtige Rolle. Solche Patienten haben ein erhöhtes Risiko, Schmerzen im Rahmen der Tumorerkrankung zu entwickeln

Tumorschmerzen bei drogenabhängigen Patienten

– Patienten mit illegalem Drogenabusus und entsprechendem Drogenbeschaffungsverhalten
– Patienten im Methadonprogramm
– Patienten die schon jahrelang drogenfrei leben

Schmerzen terminaler Patienten

Für die Therapie von Schmerzen bei Patienten mit malignen Erkrankungen steht ein breites Spektrum therapeutischer Maßnahmen zu Verfügung.

Analgetika

– Nichtopioide (Paracetamol, Metamizol, nichtsteroidale Antirheumatika)
Mittelstarke Opioide (Codein, Tramadol)
Starke Opioide (Morphin , Buprenorphin, Methadon , Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl)

Adjuvante Medikamente

– Für neuropathischen Schmerz: Antidepressiva, Antikonvulsiva, LokalanästhetikaCorticosteroide
– Für Knochenschmerzen: Bisphosphonate
– Für die Behandlung von Opioid Nebenwirkungen: Antiemetika, Laxanzien, Haloperidol

Psychologischer Approach
– Verhaltenstherapie

Maßnahmen der Anästhesie:
– Lokalanästhesie
periphere Nervenblockaden 
– autonome Nervenblockaden
- Neurolyse des Ganglion coeliacums, des lumbalen Grenzstranges, der Intercostalnerven

Neurochirurgische Maßnahmen:
– Neuroablativ: Durchtrennung nozizeptiver Nervenbahnen
Neurostimulatorische Maßnahmen: Stimulation schmerzhemmender Bahnen
– Neuropharmakologischer Approach: epidurale und intraspinale Analgesie

Sedierung terminaler Patienten
Medikamente zu Palliative Sedierung :
- Benzodiazepine wie Medazolam, Diazepam.
- Neuroleptika / Antipsychotika wie Levomepromazin
- Narkotika: Propofol

Zunächst sollte die Möglichkeit einer kausalen Therapie erwogen werden. Wenn die antitumorale Therapie wirksam ist, wird es üblicherweise auch zu einer Schmerzlinderung kommen und der Bedarf analgetischer Medikamente sinken.
– Die symptomatische Schmerzbehandlung beginnt in der Regel mit analgetischen Medikamenten, wobei zunächst Nichtopioide eingesetzt werden und diese bei zu geringer Wirksamkeit mit schwach oder stark wirksamen Opioiden kombiniert werden (WHO Stufenplan).
– Falls diese Maßnahmen unzureichend sind oder aufgrund von Nebenwirkungen nicht vertragen werden, sollte
a) ein Wechsel der Medikamente
b) eine Änderung der Applikationsform (p.o. auf s.c. auf i.v.) oder
c) der Einsatz lokalisierter Maßnahmen der Schmerzbekämpfung überlegt werden.

– Auch die Gabe adjuvanter Medikamente zur Steigerung der Wirksamkeit oder Verminderung der Nebenwirkungen von Opioiden kann sinnvoll sein.
– Bei Patienten mit ausgeprägter Sedierung bzw. Verwirrtheit, hat sich die Gabe von neurostimulierenden Medikamenten bzw. von Haloperidol als nützlich erwiesen, die Nebenwirkungen von Opioiden zu mitigieren, ohne ihre analgetische Wirkung zu beeinträchtigen.
– Bei exzessiven systemischen Nebenwirkungen kann auch die epidurale oder intrathekale Applikation von Opioiden erwogen werden.
– Bei Patienten mit lokalisiertem Schmerz können Nervenblockaden indiziert sein.
– Bei diffusem Schmerz kann die Inhalation von NO versucht werden.
– Psychosoziale Maßnahmen sollten bereits am Beginn der Behandlung in das Gesamtkonzept integriert werden und während der gesamten Behandlungsperiode sowohl die medikamentösen als auch allfällig lokalen Maßnahmen der Schmerzbekämpfung begleiten.

K. Geissler,
5. Med. Abt. mit Onkologie, Krankenhaus Hietzing