Obwohl sich die Wertigkeit invasiver anästhesiologischer Blockadetechniken in den letzten Jahren verändert hat, haben rückenmarksnahe Verfahren noch immer ihren Stellenwert nicht nur in der perioperativen Schmerztherapie. Auch beim sog. benignen Schmerz gibt es, bei geeigneter Lokalisation, gesicherte Indikationen – zB. akute Zosterneuralgie, Pancreatitis oder Rippenfrakturen. Tumorschmerzen die nach dem WHO – Schema Stufe III nicht beherrschbar sind, stellen eine weitere Option invasiver Verfahren dar.
Grundsätzlich müssen die Nebenwirkungen und Risiken dieser Verfahren gegenüber denen einer systemischen Schmerztherapie sorgsam abgewogen werden.

Absolute Kontraindikationen:

Ablehnung durch den Patienten
Gerinnungsstörungen
Gravierende anatomische Anomalien
Allergien gegen Material oder Medikamente
Lokale Infektionen an der Punktionsstelle
Sepsis

Relative Kontraindikationen:

Akute neurologische oder psychiatrische Erkrankungen
Hypovolämie

Synonyme: subarachnoidale, intrathekale, intradurale Anästhesie

Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum

Indikationen:

Operationen unterhalb des Bauchnabels = Th 10 (Allgemeinchirurgie, Gefäßchirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Gynäkologie und Geburtshilfe)
Sattelblock (sakrale Spinalanästhesie): perineale, genitale und anale Operationen.

Lagerung: Seitenlage
Sitzen
(Bauchlagerung )
Zugang: Median
Paramedian ( lateral, paraspinal)
Zugang nach Taylor (lumbosakral)

Leitpunkt: Verbindungslinie der Beckenkämme: Dornfortsatz L4
Punktionshöhe: L3 / L4
L4 / L5
L2 / L3
Spinalnadeln:
Kanülendurchmesser: 25 – 29 G
Kanülenkonfiguration: Schrägschliff (Quincke) Konische Spitze ( Pencil –Point, Whitacre, Sprotte)
Introducer: erleichtert Einführen dünnkalibriger Nadeln, verhindert kutanen Kontakt mit Risiko einer Infektion oder Epidermisimplantation in tiefere Schichten.

Medianer Zugang:
• Lumbale Lordose ausgleichen ( „Katzenbuckel“)
• Interspinalraum tasten 
• Punktion in Mitte des Interspinalraumes.
• Hautquaddel und interspinale Infiltration 
• Einführen der Introducernadel in der Mittellinie leicht kranial gerichtet bis zum Lig. Interspinale.
• Introducernadel mit einer Hand fixieren 
• Spinalnadel langsam vorschieben ( Verspüren der einzelnen Strukturen ).
• Bei Widerstandsverlust Mandrin entfernen, beobachten ob klarer Liquor abtropft.
• Wenn kein Liquor sichtbar, Rotation der Nadel um 90° oder 180°  kein Liquor ( Nadel im Epiduralraum? ) 
• Nadel mit Mandrin vorsichtig einige mm vorschieben 
• Position der Nadel nach Entfernen des Mandrins kontrollieren.
• Klarer Liquor tropft ab oder ist im transparenten Ansatzstück sichtbar 
• Spritze mit Lokalanästhetikum aufsetzen 
• Liquor aspirieren 
• Inhalt mit Geschwindigkeit von 1 ml in 5 – 10 sec injizieren.
• Korrekte Applikation durch weitere Aspiration am Ende der Injektion bestätigen.
• Schlußaspirat wieder injizieren.
• Nadel entfernen.

Paramedianer Zugang:
• Einstichstelle: 1-1,5 cm seitlich, in Höhe des Oberrandes des unteren Dornfortsatzes.
• Stichrichtung: 10-15° mediocranial .
• Weg zum Subarachnoidalraum ca. 4-6 cm.
• Vorteile: verengte und kalzifizierte Interspinalräume vermeidbar Aufhebung der Lendenlordose nicht erforderlich

Lumbosakraler Zugang (Taylor):
• Variante des paramedianen Zugangs.
• Lumbosakrales Foramen (L5/S1)
• Einstichstelle: 1cm medial und 1cm kranial der Spina iliaca posterior superior.
• Stichrichtung: 45° kraniomedial
• 12,5cm lange Nadel

Technik umständlicher und schwieriger als Spinalanästhesie.

Injektion des Lokalanästhetikums in den Epiduralraum.

Kanülen: Tuohy-Nadel (16G, 18G): Spitze abgerundet, stumpf, Öffnung seitlich.
Crawford-Nadel (19G): kurzer Schliff konventioneller Art.

Lumbale Epiduralanästhesie:

Indikationen: Operationen der unteren Körperhälfte (Allgemeinchirurgie, Gefäßchirurgie, Unfallchirurgie, Urologie, Gynäkologie und Geburtshilfe), Schmerztherapie.

Zugang median oder paramedian.
Lagerung und Anfangsschritte sind dieselben wie für die lumbale Spinalanästhesie
Entfernung des Mandrins im Lig. Interspinale.

Methode des „Widerstandsverlustes“:
• Aufsetzen einer leichtläufigen 5-10ml Spritze ( mit isotonem NaCl oder Luft ).
• Eine Hand nimmt die Luer-Loc-Verbindung der Spritze zwischen Daumen und Zeigefinger und stützt sich mit dem Handrücken am Rücken des Patienten ab, die andere Hand ist in Position, um Druck auf den Spritzenstempel auszuüben.
• Nadel vorsichtig und langsam kontinuierlich vorschieben, bei gleichzeitigem kontrollierten Druck auf den Stempel.
 plötzlicher, gut fühlbarer Widerstandsverlust = Nadel im Epiduralraum!

Methode des “hängenden Tropfens”:
• Anstatt eine Spritze zu konnektieren, wird das Ansatzstück der Epiduralnadel mit NaCl gefüllt.
 NaCl – Tropfen wird plötzlich angesaugt = Nadel im Epiduralraum!

Kontinuierliche Technik:
• Beginn wie oben beschrieben.
• Nach Identifikation des Epiduralraumes wird Nadelöffnung nach kranial gedreht.
• Ablesen und Dokumentation des Abstandes Haut --- Epiduralraum ( um später die Tiefe des Katheters im Epiduralraum zu kennen).
• Katheter vorsichtig über Einführungshilfe vorschieben, wenn Katheter an Nadelspitze, tritt meist leichter Widerstand auf  3-4cm über Nadelspitze hinaus in Epiduralraum vorschieben.
• Die Nadel wird zurückgezogen und der Katheter fixiert.
• Cave: niemals Katheter durch Nadel zurückziehen!!!
• Vorteil: unbegrenzte Wirkungsverlängerung!

Prüfung auf korrekte Punktion des Epiduralraumes:
1. Kein Abtropfen klarer Flüssigkeit
2. Kein spürbarer Widerstand bei Einführen des Katheters
3. Kein Aufsteigen von Flüssigkeit im Katheter
4. Testdosis

Thorakale Epiduralanästhesie:

Indikationen: Operationen im thorakalen und abdominellen Bereich, Serienrippenfrakturen, Pancreatitis, Schmerztherapie.

Punktionshöhe:
Cardiochirurgie: Th1 – Th5
Thoraxchirurgie: Th4 – Th6
Oberbauchchirurgie: Th8 – Th10
Thorakoabdominelle Eingriffe: Th7 – Th9
Unterbaucheingriffe: Th10 – Th12

Zugang:
Median oder paramedian
Paramedian: Th4 – Th8

Anatomische Unterschiede zum Lumbalbereich müssen klar sein:
1. Dornfortsatz bildet mit Wirbelkörper einen Winkel
2. Rückenmark im gesamten Thorakalbereich verlaufend
3. Dicke des Ligamentum flavum nimmt ab, Epiduralraum ist schmäler  Widerstandsverlust
weniger deutlich !
4. Geringeres Volumen des Epiduralraumes ( LA – Volumen reduzieren! )

Paramedianer Zugang:

• Einstichstelle: 1,5cm lateral und 1cm kranial des unteren Randes des Dornfortsatzes
• Kontakt mit der Lamina des Wirbelbogens suchen 
• Lamina in kranio-medialer Richtung entlangtasten, bis Knochenkontakt verloren ist:
• = obere mediane Kante der Lamina.
• Mandrin aus Nadel entfernen 
• Leichtgängige Spritze ( mit NaCl oder Luft gefüllt ) aufsetzen 
• Nadelspitze wandert am oberen Rand zum Lig. flavum, Richtung etwa 55-60° nach oben und 10-15° nach medial 
• Passieren des Lig. flavum: Widerstandsverlust!

Medianer Zugang:
Oberhalb Th9: Stichrichtung 35-60° in Mittellinie
Unterhalb Th9: wie lumbaler Zugang

Vorteile des paramedianen Zuganges:

1.Die erste feste Struktur, auf die die Nadel stößt, ist der Wirbelbogen – auf diese Weise kann die Lage der Nadelspitze in Relation zum Lig. flavum besser kontrolliert werden.

2.Die Ligamenta interspinalia können als Folge degenerativer Veränderungen Hohlräume enthalten, welche einen falsch positiven Widerstandsverlust vortäuschen können.

3.Der paramediane Zugang ist sinnvoller bei Patienten, deren Rücken nicht ausreichend gebeugt werden kann.

4.Indem man das Lig. flavum in schräger Richtung durchstößt, wird man in der Regel einen deutlicher fühlbaren Widerstandsverlust erfahren, da die gesamte Länge der Nadelspitze sich im Ligament befindet.

5.Die Strecke, welche die Nadel nach Erhalt des Widerstandsverlustes vorgeschoben werden kann, bis die Gefahr einer Duraperforation entsteht, ist fast 50% weiter, als bei medianem Zugang.

6.Durch die stärker schräge Richtung, wird der Epiduralkatheter parallel dem Epiduralraum eingeführt. Man nimmt an, daß dies die Häufigkeit unerwünschter Katheterlagen (z.B. entlang der Vorderseite des Durasackes) vermindert.

7.Durch den schrägen Zugang zum Epiduralraum kommt eher die stumpfe Rundung, nicht die scharfe Spitze der Tuohy-Nadel in Kontakt mit dem Lig. flavum. Außerdem wird hierdurch das Risiko einer Duraperforation noch weiter gemindert.

Medikamente und zugelassene Applikationswege

Substanz Epidural Intrathekal

Steroide + -
Morphin + +
Fentanyl + -
Sufentanil + +
Baclofen - +
Ketamin - -
Clonidin - -
Bupivacain + +
Levobupivacain + +
Ropivacain + +

Lokalanästhetika: siehe eigenes Kapitel


Opioide:

In der Akutphase gefürchtet ist die Atemdepression, im weiteren Verlauf bei chronischer Gabe stehen jedoch Sedierung, Obstipation, Harnverhalt, Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz im Vordergrund

Äquianalgetische Dosierungen:

Substanz systemisch epidural intrathekal

Morphin (mg) 10 2-3 0,05 – 0,1

Fentanyl (mg) 0,1 0,05 -0,1 0,01 – 0,025

Sufentanil(mg) 0,02 0,02 – 0,05 0,005 – 0,0075


Dosierung bei kontinuierliche Gabe:

z.B. Sufentanil 0,50 – 0,75 µg /ml Lokalanästhetikum ( Ropivacain 0,2% oder Levobupivacain 0,0625-0,125% )


Vorteile der rückenmarksnahen Opioidanwendung:

Fehlende Beeinflussung der motorischen und vegetativen Reaktionen
Lange Wirkdauer
Starke Wirkung
Geringere Nebenwirkungsinzidenz ( als systemisch )

Unerwünschte Opioideffekte:

Atemdepression
Pruritus
Übelkeit und Erbrechen
Harnretention
Sedierung
Exzitationen im ZNS
Sehstörungen

Ad Atemdepression:

Zeitlich differenziertes Auftreten – abhängig von den jeweiligen hydro- bzw. lipophilen Eigenschaften des verwendeten Opioids.
Frühe Atemdepression: nach lipophilen Opioiden ( Fentanyl, Sufentanil ), ist meist in den ersten beiden Stunden nach Verabreichung zu erwarten; durch in erster Linie systemische Resorption.
Späte Atemdepression: nach hydrophilem Morphin, kann nach 6-12 Stunden auftreten; durch rostrale Ausbreitung über den Liquor.


Vorteile einer Kombination aus Lokalanästhetikum und Opioid:

Deutlich bessere Analgesiequalität
Sympathikolytische Effekte
Geringere Atemdepressionsgefahr
Weniger Übelkeit und Erbrechen
Seltener Pruritus
Weniger Sedierung