Bei der depressiven Störung wird zwischen einer leichten, einer mittelgradigen und einer schweren Episode mit und ohne psychotische Symptomatik unterschieden. Der Schweregrad hängt von der Anzahl der Kern- und Zusatzsymptome ab. Depressive Episoden sind zeitlich begrenzt (üblicherweise mit einer Dauer von 3-12 Monaten, im Mittel ca. 6 Monate) und können rezidivierend auftreten. Zwischen den einzelnen depressiven Episoden besteht in der Regel eine vollständige Remission. Neben den episodischen Verlaufsformen gibt es auch anhaltende depressive Störungen, wie z.B. die Dysthymia mit einer Dauer von mindestens 2 Jahren.
Exkurs: Zusammenhang zwischen Schmerz und (larvierter) Depression
Bei 30-60% der chronischen Schmerzpatienten liegt gleichzeitig eine depressive Störung vor, etwa gleich häufig klagen Patienten mit depressiven Störungen unter Schmerzen und anderen funktionellen Beschwerden als somatische Begleitsymptomatik ihrer Depression. Das gehäufte gemeinsame Auftreten von Depression und chronischem Schmerz lassen auf einen engen Zusammenhang zwischen diesen beiden Störungsbildern schließen. Theoretisch lassen sich vier mögliche Zusammenhänge postulieren:
1. Chronischer Schmerz ist Bestandteil bzw. Ausdruck einer zugrunde liegenden Depression
2. Chronischer Schmerz und Depression sind zwei Ausformungen einer gemeinsamen Basisstörung
3. Schmerzen können zu einer sekundären Depression führen
4. Umgekehrt kann eine Depression zu Schmerzen führen
Das erste Modell wird auch als "larvierte" (bzw. "maskierte") oder "somatisierte" Depression bezeichnet. Dieses Konzept wird gegenwärtig kontroversiell diskutiert (siehe Tabelle) und hat bislang keine ausreichende empirische Absicherung erfahren. Auch für das zweite Modell einer gemeinsamen Basisstörung für chronischen Schmerz und Depression existieren heute keine ausreichenden empirischen Belege. Demgegenüber sind die Modelle 3 und 4 hinreichend empirisch belegt. Um den Prozess der gegenseitigen Beeinflussung und Verstärkung der Chronifizierung zu minimieren, ist daher eine möglichst frühzeitige Diagnostik depressiver und anderer psychischer Störungen sowie eine gemeinsame Behandlung sowohl der Schmerzen als auch der psychischen Störung zu fordern.
| "pro"-Argumente | "contra"-Argumente |
| Ähnlichkeit der klinischen Symptomatik von chronischem Schmerz und Depression | Ähnliche Symptome sind kein Beleg für gemeinsame diagnostische Zuordnung, einzelne Symptommuster (z.B. Schlafstörungen) sind diagnosenübergreifend |
| Ähnliche Langzeitverläufe bei chronischen Schmerz und chronischer Depression | Im Gegensatz zu chronischen Schmerzen verlaufen viele depressive Störungen episodisch |
| Häufung depressiver Störungen bei Familienangehörigen von Schmerzpatienten | Generalisierbarkeit der Studienergebnisse eingeschränkt aufgrund erheblicher methodischer Mängel |
| Wirksamkeit von Antidepressiva bei chronischem Schmerz | Wirksamkeit von Antidepressiva auch bei anderen Störungen belegt (z.B. Panikstörung, Zwangsstörung, chronischem Schmerz etc.) |
| Fehlen eines biologischen und/oder psycho-sozialen "Markers" zum Erkennen einer Depression, "auch wenn sie larviert ist" |
Ursachen
Es wird von einer biologischen Anfälligkeit ausgegangen, die bei entsprechenden Belastungen (Konflikten, lebensverändernden Ereignissen) zur Entwicklung einer Depression führen kann. Die biologische Anfälligkeit selbst ist noch keine Krankheit, sondern ein Risikofaktor, der vererbbar ist.
Die psychologische Grundlage der Depression ist eine kognitive Störung, d.h. eine besondere Form des Denkens, das übertrieben negativ, einseitig, willkürlich und selektiv erscheint. Die Auslöser einer kognitiven Störung können Verlusterfahrungen und andere negative Erfahrungen wie auch nicht kontrollierbare Situationen oder sozialisationsbedingte Einflüsse sein. Belastungen und Stressreize aktivieren vorgeformte Denk-Schemata und entwickeln sich entsprechend einer Negativ-Spirale. Zugrunde liegende Überzeugungen und Wertesysteme verfestigen die ohnehin automatisiert ablaufenden kognitiven Prozesse zusätzlich.
Diagnostische Untergruppen
Depressive Episode (ICD-10: F32.x)
Über einen Zeitraum von mind. 2 Wochen liegen folgende Hauptsymptome vor:
1. depressive Stimmung, in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen, mindestens 2 Wochen anhaltend
2. Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren
3. Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit
Gleichzeitig liegen 1 oder mehr zusätzliche der folgenden Symptome:
1. Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls
2. Unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle
3. Wiederkehrende Gedanken an Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten
4. Vermindertes Denk- oder Konzentrationsvermögen, Unentschlossenheit
5. Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung
6. Schlafstörungen
7. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung
(leichte depressive Symptome: mind. 4 Symptome, davon mind. 2 Hauptsymptome)
(mittelgradige depressive Symptome: mind. 6 Symptome, davon mind. 2 Hauptsymptome)
(leichte depressive Symptome: mind. 8 Symptome, davon alle 3 Hauptsymptome)
Dysthymia (ICD-10: F34.1)
Konstante oder konstant wiederkehrende Depression über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren. Dazwischenliegende Perioden normaler Stimmung dauern selten länger als einige Woche.
Mindestens 3 der folgenden Symptome während einiger Perioden der Depression:
1. Verminderter Antrieb oder Aktivität
2. Schlaflosigkeit
3. Verlust des Selbstvertrauens oder Gefühl von Unzulänglichkeit
4. Konzentrationsschwierigkeiten
5. Neigung zum Weinen
6. Verlust des Interesses oder der Freude an Sexualität und anderen angenehmen Aktivitäten
7. Gefühl von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung
8. erkennbares Unvermögen mit den Routineanforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden
9. Pessimismus in Hinblick auf die Zukunft oder Grübeln über die Vergangenheit
10. sozialer Rückzug
11. verminderte Gesprächigkeit
Differentialdiagnose
komorbides Auftreten einer Depression im Verlauf von anderen psychischen Störungen (z.B. bei somatoformen Störungen, Angststörungen und Zwangsstörungen, schweren Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen, Substanzabhängigkeit, Essstörungen, Schlafstörungen oder sexuellen Funktionsstörungen)
Bei älteren Menschen: Abgrenzung von einer beginnenden Demenz aufgrund überlappender Symptome (z.B. kognitive Funktionsstörungen oder sozialer Rückzug) mitunter schwierig.
Therapie
1. Biologische Behandlungsformen: Antidepressiva, Lichttherapie, Schlafentzugsbehandlung etc.
2. Psychotherapie: Gut empirisch belegt sind vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische und interpersonelle Therapieverfahren
In der Behandlung leichter oder mittelgradiger depressiver Störungen gelten Antidepressiva und Psychotherapie als gleichwertig effektiv. In der Behandlung schwerer depressiver Störungen oder chronischer Verlaufsformen erweisen sich Antidepressiva als deutlich wirksamer als psychotherapeutische Verfahren ohne Medikation, eine Kombination aus medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung ist einer alleinigen medikamentösen Therapie überlegen.
Episodisch auftretende depressive Erkrankungen klingen in der Regel innerhalb mehrerer Wochen bis Monate wieder ab, unter der Medikation mit Antidepressiva ist der Schweregrad gemildert und der Verlauf signifikant kürzer. Bei rezidivierendem Auftreten von depressiven Episoden ist an eine Phasenprophylaxe zu denken, die einerseits mittels Antidepressiva als Dauertherapie oder mit Hilfe von Lithiumsalzen bzw. Antikonvulsiva (sog. "mood stabilizer") durchgeführt wird. Unter der medikamentösen Phasenprophylaxe erleben mindestens 50% der Behandelten eine anhaltende Remission oder einen deutlich abgemilderten Verlauf. Unbehandelt haben (rezidivierende) depressive Störungen ein hohes Rückfallsrisiko, in Zusammenhang damit auch ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten weiterer psychischer Störungen (z.B. Angststörungen, Somatoforme Störungen, Suchterkrankungen) und körperlicher Erkrankungen (z.B. Myokardinfarkt).
Grundsätzlich eignen sich alle heute gängigen Antidepressiva zur Behandlung depressiver Störungen. Einige Antidepressiva haben neben ihrer antidepressiven Wirkung auch eine direkt schmerzlindernde Wirkung, sodass sie zur Behandlung von chronischen Schmerzzuständen in Zusammenhang mit depressiven Störungen besonders geeignet sind. Die Wahl des geeigneten Medikamentes sollte in Abstimmung mit einem Fachspezialisten erfolgen. Antidepressiva sind als Bedarfsmedikamente nicht geeignet. Die positive Wirkung der Medikamente stellt sich erst nach einer durchgehenden Einnahme von 2-4 Wochen ein. Empfohlen wird eine Behandlungsdauer von mindestens 6 Monaten. Da Antidepressiva nicht abhängig machen, können sie auch zur längerfristigen Therapie verwendet werden. 
