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Schmerzen in der Lendenwirbelsäulenregion

Definition
Schmerzen in der Region der Lendenwirbelsäule, wobei der gesamte Bereich caudal des dorsalen Rippenbogens bis zum Unterrand der Glutealregion beidseits miteingeschlossen sein kann. (Low back pain). Wenn die Schmerzen von dort ins Bein ausstrahlen, spricht man von der Lumboischialgie.

Klinisches Bild (Symptome)
Das klinische Bild ist je nach Stadium, Schmerzursache(n) und Schmerzintensität sehr unterschiedlich. Hinsichtlich der Therapie sind besonders akute Kreuzschmerzen von chronischen Kreuzschmerzen zu unterscheiden. Vom chronischen Kreuzschmerz spricht man, wenn die Schmerzen (kurzfristig rezidivieren oder andauernd) über drei Monate anhalten.

Die vielen Begleitsymptome und –befunde neben den Schmerzen und die Situationen, die zu den Schmerzen in der Kreuzregion führen und diese verstärken oder verringern, ergeben dann die nähere Diagnose und Differentialdiagnosen (siehe unten)

Zu unterscheiden sind:
a) der spezifische Kreuzschmerz: ca. 15%; hierbei bestehen klare Ursachen und Korrelationen mit bildgebenden Verfahren, z.B. Frakturen, Tumoren, Entzündungen, Bandscheibengeschehen, Olisthesen , spinale Stenose etc.
b) unspezifische Kreuzschmerzen: ca. 85%; funktionelle Zustände, myofasziale und legamentäre Schmerzen etc.

Sie stellt einen wesentlichen und unverzichtbaren Teil der Diagnostik dar. Eine systematische Vorgangsweise ist empfehlenswert. Zunächst die Frage:

• WO der Schmerz lokalisiert ist und ob eine Ausstrahlung ins Bein besteht, ein oder beidseitig. -> Lumboischialgie

• WIE LANGE die Schmerzen schon bestehen, um die wesentliche Differentialdiagnose zwischen akutem und chronischem Kreuzschmerz treffen zu können (> 3 Monate: chronisch).

• WIE die Beschwerden begonnen haben, also plötzlich oder langsam zunehmend, nach einem Unfall oder einer Fehlbewegung etc.

• WOBEI sich die Schmerzen verschlechtern oder erleichtern,
z.B. Stehen, Gehen, Sitzen und Liegen; Gehleistung in Hinblick auf die spinale Stenose etc.

– Tageszeitliches Bestehen, Nachtschmerz als Hinweis auf Entzündung oder systemischen Prozess, Morgensteifheit unter einer halben Stunde als Hinweis für discogenen Schmerz oder auf aktivierte Spondylarthrose, über eine Stunde als rheumatisches Geschehen
– Schmerzzunahme beim Niesen und Bauchpressen, wenn reproduzierbar kann dies als Zeichen eines discogenen Schmerzes gewertet werden
– Belastungsabhängigkeit der Schmerzen
– Reaktion auf frühere Behandlungen: Erfolg? Nebenwirkungen?
– Allgemeine Anamnese mit Hinweise auf Tumoren oder Infektion, zwei sog. spezifische Kreuzschmerzformen; Herz – Kreislauf und/oder gastrointestinale Erkrankungen hinsichtlich der Toleranz von Physiotherapie bzw. NSAR
– Sozialanamnese - Berufsanamnese
– Psychische Anamnese insbesondere hinsichtlich Depression und Angstzuständen.

Neben der Anamnese umfasst die Diagnose die

klinische Untersuchung, also nach dem Hören (Anamnese), das Sehen und das Tasten, sowie diverse Tests.
Beobachtung der Haltung – Assymmetrien? Vermehrte oder verminderte Brustkyphose?, Lendenlordose?, Beckenschiefstand?, Skoliose?
Beobachtung des Ganges – Hinken?
Prüfung der Beweglichkeit – regional und segmental; in der Sagittalebene – Flexion und Extension und in der Frontalebene die Seitenneigung beidseits (jeweils Seitenvergleich!!!)

Regionale Tests
– straight leg raising test (Beinhebetest): wenn positiv, dann sind die Verkürzungen der dorsalen Beinmuskulatur (Pseudolasegue) oder der Nervendehnungsschmerz zu differenzieren (echter Lasegue);
– modified Schober´Test : gibt Auskunft über die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in der Sagittalebene
– Test der Rumpfmuskelkraft: Bauchmuskulatur und Rückenstrecker
– Segmentale Funktionstests hinsichtlich Dysfunktionen: Hypomobilität – Hypermobilität – Instabilität der LWS-Segmente und/oder der Kreuzdarmbeingelenke (siehe manuelle Medizin)
– Beweglichkeitstests der Hüftgelenke hinsichtlich der Rotation, Flexion, Extension, Ab- und Adduktion
– Prüfung auf Schwächen und Hypertonus der hüftgelenksbewegenden Muskulatur, einschließlich Musculus Piriformis Tests (Priformissyndrom)

Weitere Muskeltests bei Lumboischialgie, insbesondere bei der radikuläre Läsion siehe Lumboischialgie

Untersuchung der kinetischen Kette (Muskelfunktion und Muskelmuster von craniocaudalen Muskelketten)

Bildgebende Verfahren
– Röntgen sofern kein Hinweis auf spezifischen Kreuzschmerz, erst bei Therapieresistenz innerhalb drei Wochen und zwar
Röntgen der LWS im Stehen, ap und seitlich und Beckenübersicht ap
– CT und MRT und Knochenszintigrafie bei speziellen Fragestellungen, insbesondere des spezifischen Kreuzschmerzes (Tumor, Fraktur, Entzündung, Vernarbung bei Zustand nach Bandscheibenoperationen), bei Wirbelgleiten Funktionsaufnahmen, Kreuzdarmbeingelenkseinsichtsaufnahmen oder CT bei Verdacht auf Sacroileitis – Morbus Bechterew

Labor:
– besonders bei Fragestellung hinsichtlich spezifischem Kreuzschmerz wie Entzündung, Infektion, Tumor, rheumatisches Geschehen, Hyperuricämie etc.

Die Differentialdiagnose zielt nicht nur auf die große Zahl von unterschiedlichen Ursachen für Kreuzschmerzen und deren Kombinationen, sondern auch auf Erkrankungen anderer Organsysteme, welche mit Kreuzschmerzen einher gehen, wie z.B. der seltene Kreuzschmerz auf Basis eines Aortenaneurysmas oder der seltene rein psychogene Kreuzschmerz.

Spezifischer Kreuzschmerz (nur etwa 15%), Verletzung – Fraktur, Tumor, Entzündung neben der symptomatischen auch spezifische Therapie

Die Therapie des unspezifischen Kreuzschmerzes, dessen Symptome sich bei 45% der Patienten innerhalb einer Woche und bei 85 – 90% innerhalb von 6 bis 12 Wochen bessern, ist befund- und stadienabhängig.

Akute Lumbalgie:

Evidence based medicine gesichert sind
– möglichst die normalen Aktivitäten fortsetzen, also keine andauernde Bettruhe
– Schmerzmittel lt. WHO – Schema (Analgetika, NSAR, selten schwach bzw. stark wirksame Opioide) und Muskelrelaxantien verabreichen
– Keine Heilgymnastik einschließlich Stretching und Aerobic
– Begrenzten Effekt gemäß EBM haben gezielte Infiltrationen, Back School, Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), Traktionen, Manualtherapie, Physikalische Therapie wie Kälte oder Wärme

Chronische Lumbalgie:

– Bei der Medikation verlieren die reinen Schmerzmittel an Bedeutung, dagegen gewinnen schmerzmodulierende Medikamente wie Antidepressiva.
– Zum Behandlungsplan gehören Akupunktur, Manualtherapie, Infiltrationen, Verhaltenstherapie, gelegentlich Miederversorgung für Belastungssituationen und Ergotherapie.
– EBM Status haben Heilgymnastik im Rahmen von multidisziplinären Behandlungsprogrammen, Manualtherapie, psychosoziale Behandlungsansätze mit Verhaltenstherapie, Cooping Strategien, Biofeedback etc.
– Die Heilgymnastik soll befundorientiert überwiegend auf die individuellen Defizite des Patienten zielen: Kraftausdauer, Fitness, Beweglichkeit und Koordination.
– Die erfolgreiche Behandlung der chronischen Lumbalgie erfordert intensive und länger anhaltende interdisziplinäre Betreuung unter Führung eines Arztes, einschließlich Compliance fördernder Maßnahmen

AKH-consilium/Lumbale Rückenbeschwerden

Prim. Univ. Doz. Dr. Martin Friedrich,
Abteilung für orthopädische Schmerztherapie,
Orthopädisches Spital Speising