Klinisches Bild (Symptome)	Anamnese	Diagnostik
Therapie	Handelspräparate aus dem Pharmaangebot

Durchbruchschmerzen treten im Schnitt bei 64% von Tumorpatienten mit dauerhaften Schmerzen auf, aber auch bei Patienten, die unter Nichttumorschmerzen leiden (z.B. neuropathische Schmerzen bei Post Zoster Neuralgie, Phantomschmerzen, Postlaminektomiesyndrom).

Durchbruchschmerzen werden in der Literatur mit unterschiedlichen Definitionen belegt. Durchbruchschmerzen (Breakthrough pain) Klinisch stellen sie sich als eine vorübergehende Verstärkung eines bestehenden chronischen Schmerzes vor dem Hintergrund einer suffizienten Basistherapie (sie „durchbrechen“ diese) dar. Durchbruschschmerzen könne durch willkürliche oder unwillkürliche Bewegung, ausgelöst sein oder spontan ohne erkennbaren Auslöser auftreten. Meist gleichen Sie dem Dauerschmerz in Lokalisation und Ätiologie.

Die Pathophysiologie kann somatisch sein (33 - 46%), viszeral (20 - 30%), neuropathisch (10 - 36%) und gemischt (16 - 20%).

Patienten mit höheren Ruheschmerzen haben häufiger Belastungs- und Durchbruchschmerzen. Die Patienten können in 50% die Schmerzen nicht vorhersagen, die Schmerzspitzen setzen schnell und unvorhersehbar ein und halten für 30 Minuten bis etwa 2 Stunden an. Sie können sogar wie bei neuropathischen Durchbruchschmerzen noch kürzer sein (Dauer von 1 Sekunde bis 30 Minuten). Die Durchbruchschmerzen werden als äußerst intensiv beschrieben. Eine sorgfältige kompetente Schmerzanamnese erfragt die Intensität, weiters die Lokalisation des Schmerzes, die zeitliche Charakteristik, die Häufigkeit, die Zeitdauer bis zum Schmerzmaximum, die gesamte Dauer, das Verhältnis zur Opioid - Dauertherapie, ob schmerzverstärkende Faktoren vorliegen und ob willkürliche oder unwillkürliche Bewegungen die Durchbruchschmerzen hervorrufen. Weiters wird erfragt, welche Pathophysiologie hinter den Durchbruchschmerzen steckt, ob es sich um somatische, viszerale, neuropathische oder gemischte Schmerzen handelt.
Die Schmerzstärke soll unbedingt durch eine Schmerzmessung festgestellt werden.

Die Diagnostik des Schmerzes im Rahmen einer malignen Erkrankung erfasst neben einer detaillierten Anamnese eine gründliche klinische Untersuchung und bildgebende Verfahren, wenn notwendig, um die Ursache der Schmerzen zu lokalisieren und in manchen Fällen der Einsatz lokaler Maßnahmen zur Schmerzbekämpfung zu ermöglichen.

kausale Behandlung:
 Chemotherapie
 Radiotherapie
Medikamentöse Behandlung umfasst unter anderem:

 prophylaktische Behandlung (Conanalgetika unter Beachtung der Pathophysiologie)
 Bedarfsmedikation – Problem Pharmakokinetik der verfügbaren Medikamente (Wirkmaximum oft erst bei Abklingen des Belastungs- und Durchbruchschmerzes erreicht)
 Bei lokalen Schmerzen, z. B. Mukositis:
Topisch appliziertes Morphingel 0,1% (1 mg/ml Morphingel) 2 – 4 x täglich appliziert
 Morphin ca. ein Zehntel bis ein Sechstel der Gesamttagesdosis in nicht retardierter Form
 Fentanyl transmukosal in der Dosierung von 200 – 1600 µg,
Dosisermittlung durch individuelle Titration mit Hilfe der sechs zur Verfügung stehenden Dosisstärken

Transmukosales Fentanyl ist ein orales transmukosales therapeutisches System, das speziell zur effektiven Behandlung von Durchbruchschmerzen entwickelt wurde. Es wirkt genauso schnell wie i.v. Morphin und ist oralem Morphin überlegen. Es wird von der European Association of Palliative Care mit der höchsten Evidenz zur Behandlung von Durchbruchschmerzen empfohlen.

Weitere medikamentöse Optionen sind Buprenorphin 0,2 mg oder 0,4 mg sublingual, Hydromorphon 1,3 mg bis 2,6 mg als nicht retardierte Kapseln, Oxycodon nicht retardiert 5 mg, 10 mg bis 20 mg.

Neue Wege in der Zukunft:

 Fentanyl Buccaltabletten
 Fentanyl und Ketamin Nasenspray
 Inhalative Fentanyl Aerosole

AUTOR:

R. Likar
LKH Klagenfurt
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
ZISOP