Synonyme
Komplexes Regionales Schmerzsyndrom, Algodystrophie, Sudeck-Dystrophie, Sympathische Reflexdystrophie, Complex Regional Pain Syndrom = CRPS
Definition
Unter komplexem regionalem Schmerzsyndrom (Complex Regional Pain Syndrom = CRPS) versteht man eine schmerzhafte Erkrankung einer Extremität, meist als überschießende Folge eines Traumas der Extremität, wobei eine Nervenläsion nicht unbedingt nachweisbar ist.
Die klinischen Zeichen beinhalten in variabler Form
1. Sensible Störungen einschließlich spontaner Brennschmerzen und Allodynie (Allodynie: Schmerz auf Reize hin, die normalerweise nicht schmerzhaft sind.)
2. Veränderungen des Blutflusses und des Schwitzens im Bereich der betroffenen Extremität und eine ödematöse Schwellung.
3. Störung des motorischen Systems, hauptsächlich eine aktive und passive Funktionseinschränkung und seltener ein Tremor oder eine Dystonie.
4.Trophische Veränderung an der Haut, den Hautanhangsgebilden, Gelenken und Knochen
Die Symptome sind distal betont und sind nicht auf das Ausbreitungsgebiet eines Nerven beschränkt.
– Handelt es sich um Restzustände einer Nervenläsion: CRPS II
– sind Nerven nicht beteiligt: CRPS I
(Die Definition leitet sich von der IASP Consensus Conference (Stanton Hicks et al. 1995) ab.)
Synonyme:
Kausalgie (Mitchell 1872), Morbus Sudeck (Sudeck 1900), sympathische Reflexdystrophie (Evans 1936),
Klinisches Bild
Somatosensorische Symptome und Schmerz:
Am Beginn bei 90% der Pat. heftige, meist brennende, bohrende Spontanschmerzen, schlecht lokalisierbar, in der Tiefe, verstärkt unter Orthostasebedingungen und durch Bewegung.
Evozierte Schmerzen:
dynamische und statische Berührungsallodynie 50-80%, Hyperpathie 70%, unangenehme Dysästhesie, Kälte- und Wärmeallodynie, negative Symptome wie Hypästhesie, Hypalgesie.
Autonome (sympathische) Symptome:
Bei normaler Raumtemperatur ist die erkrankte Extremität um mehr als 2° Celsius kälter (20%) oder wärmer (80%), abnorme Hautdurchblutung, livide Hautverfärbung.
In der akuten Phase: Überwärmung, nach Wochen Hypothermie
Gestörte Schweißproduktion (60% Hyperhidrosis, 20% Hypohidrosis).
Typischerweise in der Akutphase eine ausgeprägte Schwellung dorsal und distal.
Motorische Symptome
In 90 % besteht eine Einschränkung der willkürlichen Kraft aller distalen Muskeln der betroffenen Extremität. Komplexe Bewegungen, wie Faustschluss sind betroffen, oft sind gezielte Bewegungen nur unter visueller Kontrolle möglich.
Paresen gehen über das durch passive Einschränkung (Ödem, Kontraktur, Schmerz) erklärbare Ausmaß hinaus. Die Muskeleigenreflexe sind meist normal.
Bei etwa 50% der Pat. mit CRPS der Oberen Extremitäten feinschlägiger Tremor, selten Dystonie
Gelenk - und Knochenveränderung
Beteiligung der peripheren Gelenke führt bei manchen Patienten als prognostisch ungünstiges Zeichen sehr rasch zu einer Versteifung peripherer Gelenke.
Typisch ist die „Affenhand" mit Beugung im Handgelenk, überstreckten Fingergrundgelenken verbunden mit Streckdefiziten in den Fingermittelgelenken.
Fleckige Knochenentkalkungen treten nach Wochen bis Monaten auf.
Die Veränderungen im Knochenstoffwechsel sind pathognomonisch.
Trophische Störungen
Bei 30-40% der Patienten im fortgeschrittenen Stadium trophische Störungen der Haut: gestörtes Nagel- und Haarwachstum, Hautfibrosierung oder Hyperkeratose, atrophische dünne glänzende Haut.
Psychische Symptome
Affektlabilität, Körperwahrnehmungsstörungen, Depressivität, Bagatellisierung, Katastrophisieren, autoaggressives Verhalten wie „Vernachlässigung".
Schmerzhafte Verletzung einer distalen Extremität oder Operation, meist Bagatelltrauma, selten viszerale (z.B. Herzinfarkt) oder zentrale Läsion wie z.B. Insult.
Veränderung der Schmerzqualität und Lokalisation in Richtung tiefen, diffusen, schlecht lokalisierbaren Schmerz.
– Vorhandensein von sensorischen, motorischen und autonomen Symptomen in Kombination.
– Ischämietest (suprasystolische Blutsperre bringt bei CRPS I Schmerzerleichterung
– In der 3-Phasen Skelettszintigraphie periartikuläre Mehrbelegung an distalen Gelenken, pathognomonisch ist dann die periartikuläre Anreicherung aller akralen Gelenke in der Spätaufnahme.
– In der MRT nach i.v. Gadoliniumgabe erkennt man schon Knochen- und Weichteilveränderungen.
– Aufhellungen im Nativröntgen im späteren Stadium (Morbus Sudeck)
– Neuralgien: Schmerzen im Ausbreitungsgebiet eines peripheren Nervenläsionen
– Territoriale neuropathische Schmerzsyndrome: Sensorische Symptome (dynamische Berührungsallodynie, Kälteallodynie, Hyperalgesie) überschreiten das Innervationsgebiet eines geschädigten Nervs um einige cm, aber keine distale Generalisierung der Symptome, keine Gelenksschmerzen, keine Störung des Knochenmetabolismus.
z.B. Polyneuropathien, postherpetische Neuropathie, zentrale Schmerzsyndrome
Unbehandelt kann das CRPS zur Symptomausbreitung nach proximal und Spätfolgen wie bleibenden Kontrakturen, Paresen und Funktionsverlust der Extremität führen.
Frühzeitige multidisziplinäre Behandlung richtet sich nach dem Schmerzstadium:
KICK Kieler CRPS Klassifikation
– P0 Kein Schmerz in Ruhe oder unter adäquater Belastung
– P1 Schmerzfrei in Ruhe, jedoch Schmerz bei Bewegung/geringer Belastung
– P2 Schmerzen in Ruhe, jedoch ausreichende Linderung bei Hochlagerung und Belastungsreduktion
– P3 Schmerzen in Ruhe, keine Linderung durch vorgenannte Maßnahmen
Therapie
– P0 Ipsilaterale Krankengymnastik und Übungsbehandlung
– P1 Physio-und Ergotherapie bis zur Schmerzschwelle: Kortikoide, Blockaden nur bei Verbesserung der Mobilität und Funktion
– P2 Vorrangig Schmerztherapie (optimierte Lagerung, Analgetika, bei Persistenz Sympathikusinterventionen
– P3 Vorrangig Schmerztherapie (u.a. Sympathikusinterventionen)
In der Akutphase
NSAR,
Kortikosteroide und Opioide,
schwach bzw.
stark wirksame in Abhängigkeit von der Schmerzreduktion. Weiters
Antidepressiva und
Antikonvulsiva wie bei neuropathischen Schmerzsyndromen.
Bei Therapierefraktären Patienten:
epidurale Stimulation (SCS)
Verhaltensmodulierende Verfahren bei chronischen Verläufen.
Dr. Margot Glatz, Dr. Erich Rohringer,
Aö. KH der Landeshauptstadt St. Pölten, Abteilung für Anästhesie
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